电脑解放了手写病历,为什么医生还是这么讨厌电脑

栏目:新闻 来源:中国网 时间:2019-10-13

过去十年里,90%以上的美国医院都数字化了。医生通过电脑给病患记录病历、预约化验、查看诊断结果,他们不再需要手写病历,也能再系统上查看需要的信息。这听起来很有用。然而,医生却似乎没喜欢上电脑,甚至被拖入更加倦怠的境地。


作者阿图·葛文德(Atul Gawande)是哈佛医学院和哈佛公共卫生学院的教授、独立医疗机构的CEO,同时也是一名普通外科和内分泌科外科医生。他通过自己的经历和观察,试图找到医生深陷屏幕泥沼的原因。


不知何故,医疗行业人员如今打心底里极度厌恶电脑。


2015年5月,一个阳光明媚的午后,我和其他十几名外科医生一起,在一间办公室里接受了十六个小时的强制性电脑培训。我们分坐三排,每人面前摆着一台电脑。一个月后,我们日常工作的效率将取决于我们对Epic——这个屏幕上的新医疗系统的熟悉程度。这次软件升级耗费令人震惊的十六亿美元,由我们的工作单位美国联盟医疗体系出资,以保证我们紧跟技术前沿。


过去十年里,90%以上的美国医院都数字化了,大多数美国病人的医疗信息都在Epic系统里。在遍布新英格兰地区的十二所医院和上百家诊所中,联盟医疗体系的七万名员工将必须适应这个新软件。第一批使用系统的人,除我之外,还有其他一万八千名医生、护士、药剂师、实验室技术人员和行政人员。


参与培训的外科医生都在三十岁到七十岁之间,由于被迫呆在这里、无法出诊,大家都积累了不少的愤怒值。培训老师似乎比我们任何一个人都年轻,应该刚毕业没几年,一头贾斯汀·比伯刚出道时的发型,穿着扣式蓝衬衫和条绒裤。看着闷闷不乐的观众,他似乎并不上心。后来几节课里我知道了,每个讲师都有一套应对大家敌意的方法,有些是鼓励关爱,有些是严肃高效。贾斯汀·比伯采取了驾校的方法:我和你一样不想在这儿,既来之则安之,不如一起利用好这段时间。


图 | Pixabay


一开始,我做得很好,比如查找病人姓名和紧急联系人,但练习进展到查看化验结果就开始变复杂了。屏幕左侧十三个选项卡排成一列,拥挤不堪,它们的名字几乎一样:审阅病历、审阅化验结果、审阅流程图。我们甚至还没开始学习如何录入信息,就发现每一个菜单下的界面又自带各种工具,并且存在些许差异。


还好,我并不担心。过去几十年,我一直在跟进计算机技术的变革,我知道只要熬过学习曲线,最终就能做出一些了不起的事情。1978年,在俄亥俄州读八年级时,我就用邮购的成套元件制作了自己第一台千字节计算机,我学习了用Basic编程,很快还在黑白电视上玩起了街机游戏Pong。第二年,我在RadioShack买了台康懋达64,成为学校里第一个交计算机打印文章的学生,虽然之后不久,也是第一个“因为计算机吞了我的作业”而要求延期的学生。因而,开始Epic系统培训时,我相信自己的耐心同样会得到回报。


多年来,我所在的医院已经数字化了很多记录和流程,不过这个新系统提供的一站式平台几乎能满足医护人员的所有需求:记录、交流医疗观察,给患者的药房发处方,预约化验、影像检查,查看诊断结果,安排手术,发送保单。有了Epic,纸质的实验室订单、生命体征表和医院病房记录都将不见,我们会更加环保、迅速、高效。


然而三年过去了,我开始觉得这个系统并没有如预期般提高我的工作效率,工作反而更繁重了。而我不是唯一这么觉得的。2016年的一项研究发现,医生每见病人一小时就要做约两小时的电脑工作,无论用哪个医疗软件都是如此。在诊室里,医生要用给患者看病一半的时间在电脑前完成信息录入工作,这些工作还会随时间推移增多。威斯康星大学的研究发现,家庭医生的平均工作时间已增长到每天十一个半小时,临床医生的职业倦怠也进展到了流行病的程度。40%的医生筛查抑郁症状呈阳性,7%有自杀倾向,这几乎是普通劳动人口的两倍。

 

这里面一定是出现了大问题。医生是社会上最热衷科技的人,数字化也在其他行业简化了很多工作,但不知何故,医疗行业人员如今打心底里极度厌恶电脑。


病症单已成为囤积癖们的遮羞布。


2015年5月30日,系统一期上线开始。员工适应新系统的前两周,医院、诊所缩减了入院人数和预约名额。两周后,为适应我们的学习曲线又翻倍了预约和各项流程的时间。于是,我发现了系统升级花费16亿美元的真正原因:软件本身不到一亿美元,大部分开销都来自损失的患者收入,以及项目实施阶段所需的技术支持人员等相关人力成本。


前五周,技术人员登记了二万七千个咨询问题,平均每两个用户提交三个。这些问题大多涉及基础操作,小部分涉及严重技术故障,打印问题比比皆是。许多患者的用药及相关说明没能从旧系统中正确导出,技术人员处理这一数据问题时,医院不得不雇用数百名兼职住院医和药剂师复查每位患者的药物清单。


图 | Pixabay


然而,最激烈的控诉源于Epic高级副总裁苏米特·拉纳(Sumit Rana)所称的“辅助科室的报复”。在设计某个功能(比如一个脑部磁共振预约单)时,选项设计会更倾向人事而非专业:行政人员和医生对选项的具体内容观点不同。医生已经习惯了自己的绝对话语权,但现在Epic会安排会议来裁决分歧。如今行政人员能发声了,甚至有些时候医生都不在场,于是他们就加了些简化自己工作却让其他工作更耗时的系统问题。过去日常工作中会被医生跳过的问题如今成了阻碍,并伴随“必填字段”的警报。现在,一份简单的申请表可能要填一份详细的表格,这就侵占了本属于患者的宝贵时间。


拉纳说,出现的这些麻烦都在意料之内。Epic的工作人员一直在根据用户反馈重新配置各项功能,一直都在“优化”系统。他告诉我,“第一周人们会说‘这东西咋整’,一年后他们会说,‘我希望你们能做这个和那个’。”


我知道他的意思。六个月后,我已相当熟悉新软件,每次出诊都带着笔记本电脑,打开放在身边。我问病人“哪里不舒服”,然后用笔记本电脑查一些信息,或做些记录;门诊结束后我就可以完成就诊记录。新系统有些地方比旧版慢,有些地方做了优化。现在我可以远程查看患者术后恢复的生命体征了。和很多医生一样,我只要敲两下鼠标,就可以看到患者在其他配备Epic系统医院的检查结果。整体而言,我的临床工作流程并没有太大变化。



图 |  Ben Wiseman


但我是个外科医生,大部分时间都呆在手术室里,我好奇那些主要工作地点在诊所的同事是如何适应的。我找到了苏珊·萨杜吉(Susan Sadoughi),她是一名初级保健医生,也是小组中最忙碌也最麻利的医生之一。在她的家庭和工作时间外找机会交谈非常困难,我们找到的唯一空档是大清早,在她通勤路上打电话。


萨杜吉告诉我她每小时有四个患者位。如果看的是位新患者,或是年度体检的患者,就会用掉两个患者位。刚开始,她觉得技术能优化医疗看护流程,她加入了一个委员会,负责监督我们曾使用的电子医疗记录系统的更新情况,她会根据保健科同事的需求做定制化改进。面对新系统,她刚开始还很乐观,然而好景不长,她觉得新系统为她和患者都带来不少麻烦。在以前,萨杜吉几乎从不带工作回家,然而现在,孩子们上床睡觉了,她还要在电脑上花一小时甚至更长时间。


她给我举了个例子。每个患者都有一个“病症单”,列着他或她的常患疾病。这个病症单旨在让临床医生对诊断时要注意的东西一目了然。她过去常仔细更新这个清单,删掉不再相关的病症,为需要关注的问题增添细节。但如今,整个医疗系统里的每一个人都能修改清单,这个清单已经完全没有用了。同一个诊断在三个人手里会有三种不同的记录方式,或者某个骨科医生会给每位患者登记一样的常见症状,例如“腿部疼痛”,这样的确能满足收费的要求,但对其他医生而言则毫无用处,他们需要知道具体病症,比方是“右膝骨关节炎”。再或者,病症单上写了“贫血”,但没有相关专业细节,而萨杜吉需要的是如“缺铁导致的贫血,最近一次结肠镜检查在2017年”之类。病症单已成为囤积癖们的遮羞布。

  

图 | Pixabay


病症单现在变得又长又烂又多余。”有时,理出病人病史中的重要信息比以前翻一堆纸质记录更费劲。至少医生的手写笔记简明扼要,但在电脑上,比起记录有关细节,医生把两大页成像报告之类的整块信息全盘复制进去更加容易,而下一位接诊医生就要为找到真正有用的信息翻上几大页,这种行为每天再重复二十多次,你就可以理解萨杜吉的难处了。


新系统“创造了一个令人费解的巨兽”,她提高了嗓门。通常在见到病人前,她就已经感到某种时间压力,之后每一环节都会更加复杂。


“以前我安排一次乳房钼靶检查只需要点一次鼠标,现在我要多点三次才能把它放进诊断书。当我进行子宫颈抹片检查时,我点了十一次,它一直在问谁做的检查。为什么不默认是我做的?”她已近乎尖叫,“我就是那个正在下检查单的人,为什么今天患者就在诊室它还要问我是哪天检查?你说哪天检查!简直不可理喻!”这就是辅助科室的报复,我想。


她仍在不停念叨,一天结束时,她一般只完成了大约30%-60%的就诊记录,剩下的还需要几个小时才能完成。但她生气的点不是多花了时间,而是这一切毫无意义。


程序复杂又脆弱,不少人深陷于这个沥青坑。


电脑在工作场所的应用困境并非医疗行业独有。英国有位专门研究科学家,而非文化的人类学家马特·斯宾塞(Matt Spencer),他花了十八个月深入观察伦敦帝国理工学院一群流体动力学研究者,2015年,他在一篇题为“脆弱和官僚主义”的论文里整理了一系列观察,阐述了软件与人类关系的痛苦演进。


几年前,一个研究生写了一个名为“流质”的程序,研究小组借此能做小规模的流体动力学计算机模拟,特别是与安全运输核反应堆的放射性物质有关的模拟。这个程序设计精巧、功能强大,其他研究员很快将其用于解决各种问题。他们不断添加新功能,慢慢地,该程序已膨胀到上百万条代码,混合了多种编程语言。随着软件愈加复杂,代码也愈发脆弱,变得更容易出现故障或崩溃,每一个小改动都会产生无法预料的后果。


I.B.M的软件工程师弗雷德里克·布鲁克斯(Frederick Brooks)在他1975年的经典著作《人月神话》中,将这种最终状态称为沥青坑。他说,从一个很酷的小程序(比如一些极客为他们的极客朋友设计的程序),到一个更大、不那么酷的程序产品(为更多人提供相同功能,能适应不同计算机系统和不同操作能力),再到一个更大、已经完全不酷的程序系统(满足更多人,适应多种工作的不同需求),这一发展过程是可预见的。


图 | Pixabay


斯宾塞描绘了人类对这一过程的反应。最初,人们热情拥抱新程序、新功能,很快产生依赖,然后发现生活已被这个系统掌控,自己完全成为附属。届时,要么顺从,要么抗争。伦敦的科学家们选择抗争,“他们受不了花一周时间得到的结果无法在下周重复。”斯宾塞写道,于是他们坚持让该小组用一年时间从头改写代码。但即便重写,束缚依旧存在。

 

随着功能和用户数量的增加,程序自然需要更严格的规范。本质上讲,软件系统管理着人类群体的互动,难免有官僚性,而世界上总会有想维护系统和想推动边界的人。此时,保守派和自由派就应运而生

  

如今科学家们谈论的程序里,“旧版流质”规模更小、合作开发者更少,有空间让他们尝试各自的特色研究;而“新版流质”则拥有更多用户,也更受规则约束。任何改变都需要委员会、谈判、分化差异,得到差强人意的解决方案。和医生对新系统的反应类似,许多科学家跟斯宾塞抱怨:他们浪费了太多时间在满足软件的要求上,却没时间进行实际研究。“我只想研究科学!”一位科学家感叹。

 

但没人能想出更优解。“虽然受访者会告诉我他们的抵触情绪,”斯宾塞写道,“却没人知道如何让‘流质’以不同方式更好地运行。”“新版流质”具有任何小型、个性化的系统无法承载的能力,对此科学家无力改变。

 

已经有不少人深陷于这个沥青坑。临床医生、科学家、警察、销售人员,我们所有人都被锁死在屏幕上,花费大量的时间在研究如何规范地完成我们的工作,而不是在执行工作上。我们要不接受这个现实的话,就只能被压垮。


预判倦怠最好的方式,是看一个医生需要花费多长时间进行电脑文案工作。


被压垮的人不在少数。伯克利心理学家克里斯提娜·马勒诗(Christina Maslach)研究职业倦怠多年,和病患打交道的经验使得她很早就开始关注医疗看护。她认为,倦怠主要有三种感觉组成:情绪耗竭,去个性化(一种玩世不恭,将他人物化的状态),个人无效感。相反,能全身投入到工作当中则需要这三种感觉:充满干劲,参与感强,工作能效高。她的团队开发了一套二十二个问题的调查问卷——马勒诗职业倦怠量表。这套问卷已经在近四十年里广泛应用于跟踪不同行业(如狱警、教师)员工的健康状态。


近几年来,医生的职业倦怠率已经越来越高。2014年,54%的医师反映,他们至少出现了其中一种倦怠症状。在2011年,这个数字只有46%。只有三分之一的医师认为,他们有足够的时间来享受个人或家庭生活。女医师的倦怠率更高,这也意味着她们更难以平衡工作和家庭的关系。梅奥诊所的一项分析发现,职业倦怠率上升会促使医师转向兼职工作,这样下去执业医生会越来越少。

 

不同行业的倦怠率有所不同。虽然外科医生,尤其是神经外科医生更难平衡工作和生活,但他们的倦怠率反而低于平均水平。然而对于急诊医师来说,虽然他们能更好的平衡工作和生活,但他们的职业倦怠率反而是最高的。这怎么解释?梅奥诊所发现,预判倦怠最好的方式,是看一个医生需要花费多长时间进行电脑文案工作。外科医生在电脑面前呆的时间相对较短,而急诊医生需要花很长时间在电脑录入上。随着医疗数字化推进,护士和其他医疗健康相关职业也同样开始感受到职业倦怠的出现。


萨杜吉跟我吐槽过,Epic系统里的收件箱已逐渐丧失了它的功能。收件箱里面混杂了患者发来的信息、化验室或放射科传过来的检查结果、同事的信件、行政消息,还有因为忘记回复上一封信件发来的自动提示消息。来自专科医生的消息中,有90%她都读不了。她只能挑着看担心的病人的信息,剩下的她都不读全删了。“如果是和内分泌医生日常随访,那么我希望如果患者有什么问题需要我注意,他们能直接给我发邮件。”也就是说,萨杜吉希望他们能通过另一个收件箱跟她取得联系。


图 | Pixabay


随着我观察的同事越来越多,我逐渐发现软件是如何在不知不觉中影响人们协同工作的了。大家反而更加疏离,面谈的机会更少,也更不愿意或更没能力帮助他人。杰西卡·雅各布,我多年的办公室助理,四十多岁,一口烟嗓,平日敬业勤勉。她提到,每引入一个新的软件系统,她的工作职责就少一些,本该她做的事情逐渐转到了医生身上。以前,她会在门诊开始前把病人的病历分好类,给病人起草书信,准备日常的处方等等能减轻医生负担的工作。然而现在,这些都需要医生自己完成。她认为这些软件所谓的“各司其职”,使得她甚至不能帮助医生使用或是优化他们的软件系统,因为办公室助理和医生用的是不同的系统,助理也无权使用医生的电脑。


雅各布说,“你不能从系统里学到什么,你也不能拿它做更多的事情,你不能承担更多的责任。”即使是细微的修改,都不在助理的权限范围内。她最近注意到,系统抄送给某位医生的通信地址是错的,但是她只能追着技术支持催他们来改,反复去了十三次。


雅各布感到难过,有时还讨厌这种改变。“太分散精力了。这让大家反而更低效。就像他们只要一个千篇一律的人,走进来,一屁股坐下,只用做他们分内的事。”


萨杜吉也有同样的感觉。使用Epic系统的第一年,她就差说出口要放弃初级保健这份工作了。她用尽了全部力气重新审视自己的初衷,这才坚持了下来。


我们以为这套系统是方便我们的。但实际上不是,它是方便患者的。


格雷格·梅耶尔也有同感。他是美国联盟医疗体系的首席临床医生,监管着这个系统的升级。经历过四次病历的电子化,梅耶尔算是过来人了。他现在还上门诊,也同样会经历其他人描述的困境,有时经历得更多,他承认自己没有年轻同事那么懂高科技。


我们以为这套系统是方便我们的。但实际上不是,它是方便患者的。”他说。使用这套系统的工作人员有6万,而使用这套系统的患者数量却是前者的十倍。患者用Epic看他们的化验报告,提醒自己服药,阅读医生给他们写的就诊记录,从而更好理解医生对他们说过的话。如今,患者是这套病历电子系统增速最快的用户群体。


图 | Pixabay


数字化也以一种史无前例的方式为医生帮助患者提供便利。在一个项目里,美国联盟医疗通过扫描病历寻找服用阿片类药物超过三个月的人,以进行主动干预并降低过量用药的风险。另外一项行动,就是通过扫描病历,发现被诊断为癌症等高风险疾病,却未及时接受治疗的患者群体。梅耶尔团队能根据新的临床数据快速调整医疗方案,能即时从各家医院调取病历也极大地推动了医疗看护的进步。


梅耶尔拿关照流浪汉的工作作为例子,你只要点几下鼠标,就能看到这个人结核病筛查的三项指标。如果三项都是阴性,那就不用对这个流浪汉采取隔离措施了。


在梅耶尔看来,我们才刚开始体验这套系统给病人带来的好处。最近一个研究也佐证了他这个说法。这个研究针对的是住院病人,看看由于15种常见原因住院的病人里,他们的30天死亡率在医院数字化之后是不是有所改变。不同时间段,得到的结果不同。这个研究开始的第一年,每上新一个功能,死亡率反而上升了0.11%,这正是数字化后学习曲线早期所付出的代价。但是这以后,每上新一个功能死亡率就下降0.21%。梅耶尔辩驳道,时间是站在我们这一边的。

 

“我看得很长远。”他说,“我十分坚定地相信,随着时间的推移,所有事情都会变得越来越好。


应对突发情况提出解决方案的,不是机器,而是系统里的人。


这套系统对接受医疗看护的用户是越来越友好,但却苦了提供医疗看护的人,这一幕在其他领域不也经常发生吗?如今医疗体系的医生们对这套系统的抱怨,相当于上个世纪蓝领对科学管理理论的抱怨。以前,工业界借助科学管理理论把琐碎的工作分解成环节,把操作处理流程标准化,并严格区分设计工作流的人和流水线上工作的人。创造了科学管理理论的弗雷德里克·温斯洛·泰勒说:在过去,是以人为先;在未来,是以系统为先。现在的我们就位于那个未来,而系统就是电脑。


确实,电脑的本质是处理不了非程序化非标准化的任务,所以只能以电脑为先。随着我们把电脑应用于环环相扣的任务环境里时,电脑就更加无法应对突发状况了。面对千变万化的世界,人类进化出了随机应变的能力。所以,应对突发情况提出解决方案的,不是机器,而是系统里的人。


夏令时结束时,系统会自动将始终向前拨一个小时,这使得当晚凌晨1点回出现两次,系统在1点到1点59分期间将无法记录信息。这对于系统来说,就是个意外事件。于是,当晚全院员工都收到一封警告邮件,化验系统将在第二次出现的1点到1点59分期间关闭。至于医学仪器上的数据,比如说监测患者主要生命体征的,无法联网获取,只能靠手动记录。产科里的胎儿监控器在这一小时里也只能手动的开关。


医学是个非常复杂的适应性体系,它由多个错综复杂,环环相扣的部分组成,情况随时都在变化。软件就不是这样的,它是复杂,但它不具备适应性。这就是我们人类,作为用户所面对的问题核心所在。

 

图 | Pixabay


适应的过程有两个要求:突变和选择。突变产生多样性和偏差;选择淘汰掉最没有用的突变。在电脑出现之前,我们的操作都是通过纯粹的手工。不仅是医疗领域,其他领域也是这样。只有突变,没有选择这一步。所以每个个体都有很多的操作空间,把事情处理得和其他人不一样,每一个人都可以是创新者。但是这样的状态下,没办法排除掉不好的想法或者实践。


反过来说,数字化又只有选择这一步,而不存在突变。医院高层选择安装一个庞然大物,即使是最小的变化也需要经过整个组织决定。更别说还要花费数星期来测试捉虫,从而在解决上文提到的凌晨系统宕机问题的同时,还要保证系统其他不相关的部分没有受到影响。


对于医院领导层来说,他们欢迎这种类型的系统监督机制。也不难理解,梅耶尔为什么乐于拥有这枚电子杠杆,使得他在职责权限内能够影响成千上万名医生。在他的职业生涯里,他看到太多不甚安全的医疗实践发生在他所在的医院里。然而,在一个所有数据还停留在纸面上的工作环境里,他就无法作为。比如说,某位心内科医生分类诊断充血性心力衰竭的方式和其他医生不同,同时患者预后更差。这类情况曾经每时每刻都在发生。


“现在,我们有一个控制变量的过程。”梅耶尔说,“当每个事物彼此之间都会相互影响的时候,我们就需要一个控制变量的过程(来把控最后结果)。”


但这样的过程,在同一时间只能控制有限的变量。除此之外,个人发挥能动性的空间,包括在基础实验中我们确认和解决问题的能力,都被压制了。为什么我们的工作系统不能像我们的智能手机一样灵活、易用、可定制呢?


图 | Pixabay


原因在于这两套系统有着不一样的目的。以用户为中心的科技,核心是在于让用户成为自己想做的人,做自己想实现的事。以企业为中心的科技,是帮助团体做到他们不能靠个体完成的事,也就是提高协作的效率。我们每一个人的活动都会和别人产生关联。我们现在想要但暂时没有得到的是,一套即能持续产生突变又可以实现选择的系统。


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